用好“引经方”，药效直达病变脏器

临床组方用药时，经常会用到引经方药，这些方药会对机体某部位起到主要或特殊的作用，能很大程度上提高治疗效果。治疗消化体统疾病时，有很多方药可以起到这样的作用，今天我们来看看消化管各部位引经及定位方药有哪些。

01唇、舌

脾主，足少阴肾经夹舌本，故舌亦属肾。以泻黄散为引经方，细辛为引经药。泻黄散主小儿脾热弄舌，清脾经伏热，有防风、藿香升散，力偏于上部口腔。以泻黄散为引经方并为主方治疗唇炎、舌炎、溃疡辨证属热者，症重者常合清胃散；夹有湿者可以甘草泻心汤为主方化湿热，以本方为引；属寒不可用，以细辛引经，辛香入五窍，宣通阳气，可引理中汤直入口唇，因理中汤归脾经，同时为脏腑经络引经方，有引经方、引经药共同定位之意。此为运用引经方一大特点，常用脏腑经络引经方、部位引经方、引经药等数方药共同定位，定位更准确、细致，临床运用，得心应手。再如，细辛如和肾气丸合方，共同定位亦主舌炎、舌溃疡，但肾气丸入肾经，证属肾经虚火上蹿，方意引火归原，不可不仔细辨证。

02口腔黏膜、牙龈

胃主，以清胃散为引经方。方出自《脾胃论》，清胃凉血，主胃中积热，方中取升麻入胃经，升散郁热是其特点。以之为引经方，较单用升麻更得力，治疗牙龈出血、口腔黏膜溃疡、扁平苔藓等辨证属热者。此方主胃经气血两燔，若胃经气血不足，牙龈萎缩，则要以补中益气汤、四君子汤等合升麻为引经药，引入牙龈。

03牙齿

肾主骨，牙为骨之余；又上牙属胃经，下牙属大肠经，故归阳明、肾所主，引经方取清胃散清宣胃经积热，引经药取骨碎补补肾治疗牙痛，多见牙痛绵绵、牙齿松动，辨证合六味地黄丸或肾气丸等肾经方药。

04腭、咽峡、扁桃体、咽部

此处为肺、胃与外界交通的门户，归肺、胃所主，肾经从肺而上循喉咙，咽部亦属肾。引经方取麦门冬汤、上焦宣痹汤，引经药取桔梗、生甘草、半夏、马勃、木蝴蝶、玄参。若咽部肿痛偏于湿郁，咽部气机不利，以上焦宣痹汤宣化湿气。麦门冬汤主肺胃阴虚，虚火上炎，灼伤咽部。桔梗、生甘草主咽痛，寒热均可引用。半夏主痰湿，咽部病证属寒多用，若属热，必以主方清热养阴为主。马勃清热解毒，为咽部实热引经药。木蝴蝶行气利咽，咽部热证、气滞可用。玄参入肾，能消咽喉之肿，退无根浮游之火，属寒证不可用。总之，咽部为外界与人体的交通之处，寒热虚实见证多端，引经方药略多，当仔细辨证。

05食管

1.食管之一狭窄

体表标志位于第六颈椎体下缘，归胃主，引经方取半夏厚朴汤，引经药取苏梗、枇杷叶。因为此处为口腔吞咽食物、液体、气体所经之一处狭窄，故痰气易于此处交阻为患，半夏厚朴汤理气化痰降逆，偏于解此处气液凝结。苏梗偏于行气滞，枇杷叶偏于降气。引经方为半夏厚朴汤，说明该处中医病理为痰气交阻之实证。以此方为食管之一狭窄处病变主方并引经方。

2.食管第二狭窄

体表标志位于第四、五胸椎平面，胃主，引经方取颠倒木金散、启膈散。颠倒木金散主气血凝滞；启膈散主噎膈证，润燥降气，开郁化痰，针对阴液不足，痰气郁结而设。此处引经方也说明该处中医病理为气、血、痰瘀滞，日久经络不得濡养，实证夹虚，故多方不愈。

3.食管第三狭窄

体表标志位于心窝处，归胃所主。引经方取旋覆代赭汤、丁香柿蒂汤。旋覆代赭汤主胃气虚，痰气不降，上犯食管第三狭窄；丁香柿蒂汤主胃气虚寒，胃失和降，以寒为主可为引经方。此处中医病理存在气虚、痰饮、气逆。

半夏厚朴汤、启膈散、旋覆代赭汤是最常用的治疗食管病变的联合方，具有行气降气，化痰散结的作用，可以说与食管的功能息息相关，无论是食管括约肌痉挛、食管炎、食管裂孔疝、还是Barrett食管，均以此三方联合，协同其他的主方共同起效，辨证无论属于寒热虚实均可用，适当加减并以主方调整偏颇，适用于食管的一切病证。

06贲门、胃底

归胃所主，引经方取小陷胸汤，主痰热互结。橘皮竹茹汤，主胃虚有热，气逆不降。贲门失弛缓症，多有水液停留胃部症状，顺气化饮为先。

07胃体

为胃蠕动、研磨食物之处，胃主受纳，脾主运化。胃属于腑，根于脾脏，胃蠕动的动力来源于脾气，故胃体归脾、胃共同所主。引经药取鸡内金、焦三仙、炒莱菔子，均属于消食导滞药物，入胃经。此处引经方有所区别：苓桂术甘汤，主水饮内停于胃，有胸胁支满、目眩心悸、短气而咳等症；枳实消痞丸，主脾虚，寒热互结，气壅湿聚于胃。以上两方属胃，为胃受纳不当而先病，以祛实为先。六君子汤，主脾气虚弱，胃动力不足，胃体蠕动无力，为脾运化不及而后病，补脾气为先。脾胃功能二者一体，统一于胃动力。若胃长期超负荷受纳水液、食物则脾运化功能必然受累，出现脾气或脾阳、脾阴受损，进而无力为胃提供动力，胃蠕动更慢，形成恶性循环。可以说“滞”是始动因素，胃内长期积滞成为脾伤之本。“因滞而病”，滞为胃内停滞，虚即脾虚，脾伤而胃动力受损是现代胃肠病的根本，在治疗胃动力不足时必以六君子汤合以上五种消食导滞引经药或引经方同用，引入胃体部，脾胃同治，治疗各种胃炎、胃溃疡、功能性消化不良、胃黏膜脱垂、胃轻瘫等，属于胃体部病变者。

08幽门

归胃所主，引经方取通幽汤（《兰室秘藏》），原方主“幽门不通，上攻吸门，噎塞不开，气不得下，大便艰难，名曰下脘不通”，可知亦主于胃气不降。

09十二指肠

归脾所主，引经方取小建中汤、理中汤。此处为脾散精之处，主津液、营养的吸收，脾阳气生发于此，故属脾。小建中汤为补脾主方，阴阳双补，临床以小建中汤主治十二指肠溃疡报道很多，十分有效可靠。理中汤为足太阴脾经之主方，主虚寒，十二指肠主于脾而偏于脾阳，故引入此处。此处中医病理多虚寒。

10空肠、回肠

归脾所主，引经方取参苓白术散、分水神丹。此处主津液、营养的吸收，脾为胃行津液之处，脾阴亦得濡养，故偏主于脾阴。小肠的泌别清浊功能正常，则二便正常。反之，则大便稀薄而小便短少。故腹泻不可不注意小肠功能失调，以参苓白术散引入此处，甘淡育阴，并为主方健脾气，补脾阴；分水神丹则着重改善小肠的泌别清浊功能，渗利脾湿为主。同时，常用胡慎柔的养真汤滋养脾阴，方以四君子汤、生脉散加生山药、莲肉、白芍、黄芪而成，补而不燥，滋而不腻，能生津化液又不碍脾运（此方非引经方而为补脾阴的主方）。以上脾气、脾阳、脾阴分论并非指脾气存于胃而脾阳、脾阴分归小肠，脾阳、脾阴同样存在于胃部发挥作用，三者缺一不可。如脾约证是指胃热肠燥，脾阴耗伤，使脾不能行津液而发病，日久营血不足。空肠、回肠属于脾为胃行津液之处，脾阴得养也易伤，然脾阴同样可伤于胃部、十二指肠，形成脾约证，日久导致脾阴虚，养真汤同样有效。麻子仁丸证为胃热伤津，胃肠津液不足而脾无所行导致的暂时脾阴不濡，并非是脾虚偏于脾阴所致，故不为补脾阴方剂，方归于胃，缓下热结之意，也非补益之剂，故不是补脾阴的主方，也不是补脾阴的引经方。六君子汤证、理中汤证、参苓白术散证同样都可见到腹泻，然发生部位、机理均有不同，临床不可不查。

11盲肠、结肠

归胃所主，主津液吸收，此处津液不足则出现便秘。引经方取大承气汤、麻子仁丸、增液汤、济川煎，引经药非大黄莫属。引经方分阳明腑实证，津亏证，肠胃燥热、津液不足证，精津不足证而用。大承气汤是峻下热结的主方，麻子仁丸可作为缓下燥热的主方，同引入此处，可知，仲景言“浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则难，其脾为约”及“胃中必有燥屎五六枚也”并非指胃而言，乃是统指阳明，部位则在阳明大肠处。

12直肠、 ***

胃主，引经方取木香槟榔丸、补中益气汤。此处为胃肠气机升降之末端，常以补中益气汤联合槟榔引经，配合化湿行气药物治疗因直肠部气机升发无力导致的直肠黏膜脱垂症，经西医用药无效或手术后再发者，屡用屡效，可见一斑。临床有湿秘（归纳为便秘的一种，因胃肠湿滞而导致便秘）一证，见数日一便，便而黏滞不爽，便后黏厕等，以木香槟榔丸为主方治疗，认为“治湿秘不在燥湿，而在行气导滞”，其理同芍药汤治疗湿热痢疾中的里急后重。

另外，对消化管壁（除口腔和咽）由内向外的黏膜，黏膜下层，肌层及外膜四层的引经方及药味如下：儿茶、海螵蛸引入黏膜，失笑散、丹参引入黏膜下层，莪术、桃仁引入肌层、外膜。

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本文选自《脾胃新论》（中国中医药出版社出版，白长川著），最终解释权归原作者所有,由悦读中医推荐发表，未经授权，请勿转载！

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郝万山讲伤寒论 逐字稿 20 太阳蓄水证（2）太阳蓄水证概说

第20讲太阳蓄水证（2）太阳蓄水证概说

大家好，我们接着上次课，来谈五苓散的适应证，也就是太阳蓄水证的原文。

我们现在打开讲义第66页，看原文的第72条，“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之”。这是太阳表证，发汗后，也许是汗不得法，余邪未尽，导致了邪气循经入里，影响了膀胱的气化，膀胱气化不利，津液不能输布上承，因此出现了烦渴。因为它口渴，上面津液缺乏，所以它就相应的就出现了心烦，同时脉浮而数，这是表邪没有完全解除的表现，外有表邪，内有蓄水，因此用五苓散来治疗。

下面看第74条，“中风发热，六七日不解而烦”。太阳中风证有发热，到了六七天没有好，出现了心烦这样的里证，“有表里证”。表证就是太阳表证，它的临床表现有前面的发热。里证呢？除了刚才提到的烦之外，还有“渴欲饮水，水入则吐，名曰水逆”。之所以有渴欲饮水的这种里证，是因为膀胱气化不利，津液不能化生，津液不能输布上承。口渴就要喝水，但是这里有个什么特点呢？喝完水就吐水，仲景把这个证候叫作“水逆”。

命名它为水逆，从病机来说，是水邪上逆，因为下窍不利小便少，水邪上逆，使胃气上逆，结果导致了渴欲饮水，水入则吐。这个证候是因为水结所引起的，因此把它叫作水逆。另外，从临床来看，这个证候呢，它是喝水时吐水，吃饭它不吐饭。正因为它是喝水吐水，所以从症状来说，也把它叫作水逆。这是五苓散证水邪上逆的时候，可以出现的一个临床表现，可以出现的一个症状。外有表邪，内有蓄水，所以治疗用五苓散，外疏内利，这也是非常好理解的。

下面看73条和127条。73条说“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之，不渴者，茯苓甘草汤主之”。127条说，“太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸，小便少者，必苦里急也”。这两条原文，如果我们不通读《伤寒论》不了解茯苓甘草汤证的话，那么就不知道它这是怎么回事。什么汗出而渴的用五苓散，不渴的用茯苓甘草汤，什么小便利的是喝水多，心下悸，小便少的是苦里急。所以不大容易理解。

为了使大家能够很好的理解这两条原文，我们再引进一个新的病证，叫作胃虚水停证。这具胃虚水停证，是由于胃气虚，水停胃中，这是它的病机。它的成因是饮水过多，饮水过多所造成的。在什么情况下，饮水过多呢？是在患太阳表证期间。我们说人得了表证，得了感冒，适当多喝一些水，利于体内毒素的排泄，这是有好处的。但是什么东西都不能过头。

本来得了太阳表证以后，正气抗邪于表，里气就相对的不足。这个时候，如果饮水太多，胃不能够很好地受纳和转输的话，就可能导致水停胃脘，成因就是这样。这也是127条所说，“太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸”。这是喝水太多所造成的。那么它的主证是什么？一个是心下悸，这是水停胃脘以后，水停胃中以后，胃阳，胃中的阳气，和水邪相搏的一种表现。胃脘部悸动不宁。

我曾经遇到过这种病人，她就主诉她的胃这个地方跳，实际上呢，和心的跳动节律是一样的，是腹主动脉的搏动，或是心搏的传导。可是平常情况下，她就没有这个感觉，当她胃中有停水的时候，她就有这个感觉。我觉得好象是，胃中有水液潴留以后，它对腹主动脉的搏动对心脏的搏动，传导的敏感性增强的一种表现，但是谁也没有这么说过，我这么说只是供大家参考。这就是心下悸，我们在传统上解释，是胃阳和水邪相搏的一种表现。

另外，这个病人常常有主诉，说：“大夫，我这个胃啊，好象是塑料口袋中装着半口袋水，我走路的时候一颠动，胃里咣当咣当响，坐汽车的时候，我要是坐在汽车的后面，汽车过一个坎儿，一咕隆（颠簸一下），我胃里也咣当咣当”。这就象我们刚吃了饭，喝了好多好多汤有时候下个台阶，胃里咣当咣当，我们正常的人呢，很快这种声音就消失了，而这种病人呢，胃脘部常常有振水声。我们就把这种咣当咣当响，如囊裹水的这种症状，叫上腹部有振水声。

水停胃脘，水阻中阳，还可以出现手足厥冷。心下悸是一个症状，手足厥冷又是一个症状。造成水足厥冷的病机是水阻中阳，使阳气不能外达。

下焦蓄水是停水，中焦蓄水也是停水。因此，张仲景就要把中焦停水和下焦停水相鉴别。我们把鉴别写在这儿。和下焦蓄水相鉴别的话，之一个是口不渴，这是中焦停水的一个表现。它为什么口不渴呢，它没有影响到膀胱的气化机能，膀胱仍然可以气化，仍然可以使津液输布上承，所以它口不渴。而这种病人不仅口不渴，他常常因为胃里有水，他不敢喝水。说大夫啊，我喝了以后，胃里头更胀得厉害，胃里头水就更多了，他不敢喝水。所以“口不渴”在这里，是鉴别水停下焦，还是水停中焦的一个鉴别诊断。

鉴别症状还有一个“小便利”，这个小便利就是小便正常，并不是小便清长。因为水停中焦胃脘，它也没有影响到膀胱的气化机能，膀胱气化机能是正常的，所以体内代谢的废水的排除功能是正常的，因此小便也是正常的。

这样的一个证候，用什么方子来治疗呢，用茯苓甘草汤。现在我们看茯苓甘草汤的药物组成，茯苓甘草汤，有温中化饮，通阳利水的功效。它的药物组成就在第67页，有苓、桂、姜、甘四个药。苓桂姜甘汤有温胃化饮的功效，其中生姜用量，是这个方子里头最多的。生姜是一个温胃的，化饮的，消水的药。后世呢，五皮饮里头，有生姜皮，有姜皮。

今天，我们的药房生姜和姜皮，都不分开了。生姜在这里，用它的作用主要是温胃化饮消水，桂枝和甘草相配，是辛甘化阳的，主要是温通心阳。因为心阳不足的时候，可以导致水邪的内生。茯苓这个药健脾利水，这是大家都知道的，而茯苓和桂枝相配，可以畅达三焦，促进气化，畅三焦，促气化，增强利水的功效。茯苓甘草汤由苓、桂、姜、甘组成，它是苓桂剂，这一群方子里头的一个方。苓桂剂我们下面讲水气病的时候，会专门提到，到时候我们会和苓桂姜甘汤相联系、相鉴别。

那么现在，我们再读73条和127条，看看能不能读懂，“伤寒，汗出而渴者”，汗出是外有中风，风邪袭表，口渴是里有蓄水，膀胱气化不利，津液不能输布上承。“五苓散主之”，当然要用五苓散了，这是讲的下焦停水。“不渴者，茯苓甘草汤主之”，那是指的如果水停胃脘的话，就不会见到口渴，寻就用苓桂姜甘汤，也就是茯苓甘草汤来治疗，现在我们读这条原文就读懂了。

127、太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。

127条，“太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸”。在串太阳表证期间，喝水太多，来不及气化，如果体内是胃气平时就虚，在患太阳表证的时候正气抗邪于表，胃气更虚，喝水太多，就可能水停在中焦，造成了水停胃脘、水停中焦的证候。如果在患太阳表证期间，膀胱气化的机能比较低下，喝水太多，就可能造成水停膀胱的表现。

所以这里的饮水多，既是中焦停水的成因，也是膀胱蓄水的成因之一。如果属于小便利的，那是中焦停水，而不是下焦停水，所以必心下悸。因为是中焦停水，胃阳和水邪相搏，所以就会出现心下悸动不宁。如果是小便少的，那就是患太阳表证期间喝水太多，导致了膀胱来不及气化，水停在下焦，进一步影响了膀胱气化功能。膀胱气化不利，就造成了小便不利，小便少。

所以我说太阳蓄水证的小便不利是指的什么呢？是指的小便少，尿少，就是这一条直接提出来的，“小便少者，必苦里急也”。水蓄下焦，使下焦的气机不畅，所以有少腹苦里急的感觉。什么叫苦里急呢？少腹部拘急，不舒服，拘急不适而感到痛苦。这是因为水停下焦，阻滞下焦气机，下焦气机壅滞的一种表现。

涉及到太阳蓄水证，还有一条条文，请大家打开讲义第86页，看原文156条，“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之”。

本就是原来，原来用过下法，结果出现了心下胀满、堵塞不通的这样一个自觉症状，这个自觉症状就叫心下痞。心下胀满，堵塞不通，这样的症状就叫心下痞。出现心下痞，按照常规就应当用泻心汤来治疗，半夏泻心汤，生姜泻心汤，甘草泻心汤，它们的适应证的主证，都是心下痞。

可是用了泻心汤以后，心下痞的症状不能缓解，“痞不解”。这就要进一步寻求，这个心下痞的根本病机是什么。要想寻求它的根本病机的话，那你就应当去看一看，它还有一些什么症状表现，“其人渴而口燥，烦，小便不利”，这正是膀胱气化不利、下焦蓄水的两组症状都表现出来了。膀胱气化不利，津液不能输布上承，所以上面有口渴，口燥。口渴，口燥，津液缺乏，所以就有心烦，下面排除废水的功能发生了障碍，所以它有小便不利，有小便少。

水蓄下焦怎么造成了心下痞，那就是水邪上逆，阻滞中焦气机，结果就导致了心下痞。后世医家，有人把这种心下痞叫作“水痞”，是因为水邪上逆所造成的心下痞。

前面在讲74条的时候说，“渴欲饮水，水入则吐，名曰水逆”，那个叫水逆证。我们在讲156条的时候，谈到了五苓散证中有心下痞，是因为水邪上逆，阻滞中焦气机所造成的，把它叫作水痞。这两个证候不要混淆，它都是五苓散的适应证。

这样的话，我们把涉及到五苓散的适应证的主要原文就谈完了，当然后面，象霍乱病篇，也会提到五苓散的适应证，那是用五苓散来治疗呕吐和下利的，我们后面再谈。我们现在对五苓散证做一个小结，也就是对太阳蓄水证做一个小结。

太阳蓄水证的成因可以有两个，一个是太阳表证，太阳表邪不解，邪气循经入腑，经脉和脏腑是紧密联系的。而经脉呢，又是生理信息、病理信息的通道。《黄帝内经》说，“经脉有行血气，营阴阳，调虚实，决死生，处百病”的功效，所以无论是在生理功能上，还是中医在诊断治疗上，都是离不开经脉的。经脉是既是生理信息，阴阳气血运行的通道，也邪气传播的通道。当太阳表邪不解，邪气循经入腑的时候，这样就使膀胱气化失司，这是它的成因的之一点。这种情况，非常常见。

第二种情况，是在患太阳表证期间，膀胱气化机能低下的情况下，饮水过多，不及气化，或者说不能气化，水液内留，阻遏膀胱气化机能。也就是说，膀胱蓄水证，可以是因为外邪直接入膀胱，也可以是因为在外感病期间，喝水太多水邪停滞以后，反过来又阻遏了膀胱的气化，不管哪一个原因，最后所造成的结果，都是膀胱气化不利。

下面我们就谈它的主证了。膀胱气化不利出现了两组症状。一组是津液不能输布上承，它就出现了口渴、消渴、烦渴、渴欲饮水。我们把《伤寒论》原文中，所涉及到口渴的症状都归纳在这里，是想让大家知道，太阳膀胱蓄水证口渴的症状，是比较严重的。膀胱气化不利以后，废水不能外排。它所表现的症状，就是小便不利，小便少。

我们把这两个症状都罗列在这里，大家就知道这个小便不利，不是那个有热的，尿道涩痛，小便点滴不畅，尿路中断等等，而就是尿少。从这个角度来看，实际上是肾功能的一种异常，特别是在外感热病的病程中，由于病毒或者是细菌的毒素的剌激，一时导致的肾功能的异常。

水蓄下焦，气机壅遏，在局部表现了一个什么症状呢？少腹苦里急，在局部表现了少腹苦里急，少腹因拘急、胀满、疼痛，而感到痛苦。水邪上逆，下窍不通，上面喝着水，下面小便少，那么水邪就会上逆，水邪上逆，阻滞中焦气机，可兼见心下痞，后世称之为水痞。是由于水邪上逆，阻滞中焦气机所造成的痞，所以把它叫作水痞。水邪上逆，使胃失和降，那就见到了什么呢？渴欲饮水，水入则吐。这个证候，仲景把它叫作水逆，名曰水逆。

我们把膀胱蓄水证的主要症状，全归纳进去了，但是还少一个什么呢？此外，还应当见到什么呢？还有身热、脉浮或浮数等表证。这样的话，我们就把刚才涉及到五苓散适应证中的全部内容，都归纳到了这里。那么就谈辩证了？证属外有表邪，内有蓄水。治疗呢？用五苓散，外疏内利，表里两解。

在我们刚才所学的这些条文之中，五苓散证和哪些方证相鉴别呢？一个是和中焦停水的茯苓甘草汤证相鉴别。下焦蓄水，中焦停水都是水病为患，都是水结，都是水停。那么中焦停水呢？它的临床表现是，心下悸，手足厥冷。它和五苓散证的鉴别是，口不渴，小便正常，口不渴，小便利。这是和中焦停水相鉴别。

因为五苓散证有口渴，所以在《伤寒论》的原文中又要和胃中津液缺乏的渴欲饮水相区别。中焦胃津缺乏的渴欲饮水，那么就少少与饮之，用饮水疗法治疗就可以了，所以我们不要把胃中津液缺乏的那种渴欲饮水的证候，和五苓散证混淆起来。胃中津液缺乏的渴欲饮水证候不能利尿，利尿就更伤津液，所以这两个证候一定要区别。有多次考试，涉及到五苓散证的时候，许多同学都把胃中津液缺乏的口渴，也当作五苓散证。这种误会，这种误解，我们这里千万不要发生。仲景在这里列出，中焦胃中津液缺乏的口渴，是和五苓散证的气化失司，津液不能输布的口渴、消渴、烦渴渴欲饮水相鉴别的。

好，太阳腑证的气分证，蓄水证我们就谈完了。五苓散的这张方子是一个利尿的、去水的一个很好的方子。

今天我们在临床上，凡是有水邪内结的，不管它的水邪结在什么部位，都可以考虑用五苓散来治疗。比方说脑积水，有些小孩是先天性的脑积水，严重的脑积水的孩子，由于它颅压高，影响大脑的发育，它可能在智力上，在整个发育上，不能象正常的孩子，一般要手术治疗。有时候比较轻的证候，手术呢，似乎也不值得，用五苓散来治疗，对于脑积水的轻的证候，常常可以使这个孩子逐渐成年，然后脑积水的症状渐缓解。

我就曾经用过两个孩子，给他做成散剂常年地的吃，有一个吃了三年，他小时候是大脑袋，现在已经上中学了，智力发育呢，在那个班上虽然不是前几名，是中等偏下，但是能够跟得上学习，能象一个正常的孩子一样，他的小时候脑积水比较轻，他就吃五苓散，断断续续的吃了三年。一般的情况下，我们用五苓散治疗，体内组织间隙有水液停留的证候，是有很好疗效的。

太阳腑证的第二个证候是血分证。血分证是表邪入里化热，和血结于下焦所造成的。

我们现在打开讲义的第68页，看文的第106条。“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈，其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”。

太阳病不解，热结膀胱，这就是太阳蓄血证的成因。太阳表邪循经入里化热，热和血结于膀胱。大家可能会问，膀胱是水腑，膀胱哪有血啊。实际上任何一个器官，既有气分，也有血分。膀胱这个泌尿系统，它的生理活动既靠气来提供能量，它也靠阴血来滋养。整个泌尿系统它有血液循环吧，所以血分，就是泌尿系统的血液循环系统。膀胱是个水腑，它也有血液循环。热结膀胱就是邪气入里化热以后和血结于膀胱。“其人如狂”，一个膀胱血热互结的证候，为什么可以出现如狂这样的精神症状？如狂和发狂只不过是程度上的差别。中医经常形容发狂的这个症状，是登高而歌，弃衣而走。这种病人呢，他的思维活动不能和外界相适应。

比如我们在这里上课，来一个病人，他自己认为他进了游泳池了，没准儿他就开始换衣服，他就做游泳的动作。我们在大厅吃饭，进来一个人，他以为他进了歌厅了，不管周围的环境，他没准儿拿起一个饭勺，就当麦克风，张开嘴就唱。所以我们说登高而歌，弃衣而走的这种人，他完全把他自己的行为，限定在他自己脑子中，所想的那个环境中，他的思维和外界是割裂的，和外界是脱离的，和外界是不相适应的。登高而歌，弃衣而走，这叫发狂。

那么如狂呢，从我们正常人来看，他和我们正常人不一概说样，兴奋、狂躁，说话不着边际，但是他没有完全达到那种，理智不能控制感情的地步，我们把他叫作如狂。如狂也罢，发狂也罢，只不过是程度轻重的差别，在太阳蓄血证中都可以见得到，它是心主神志功能失常的一种表现。

太阳蓄血，血热结于太阳膀胱，血热结于下焦，为什么可以出现，心主神志功能的失常呢？这就是我们在讲太阳病概说的时候，曾经提到过一句话，太阳的经别散布于心。十二经脉都有经别，是经脉分出的一个别支，这个经别有加强脏腑和脏腑之间的联系的作用。太阳的经别散布于心，这就沟通了太阳和心的关系。心是主血脉的，心也是主神志的，所以血脉的病变容易影响心，更何况太阳的经别直接散布于心，当太阳膀胱血热互结的时候，血分郁热循经上扰心神，可以出现精神症状。其人如狂，或者发狂，后面条文提到了或者发狂。这个病证这个时候，是热和瘀血刚刚开始凝结。

“血自下，下者愈”是什么意思呢？如果这个病人，当时正处于来月经的时候，或者他原来有痔疮，正是痔疮出血的时候，或者他的膀胱可能在个小结石，如果出现了尿血的时候。月经是一种生理的，痔疮是一种病理的，膀胱有小结石，然后结石剌破了膀胱壁，出现尿血是病理的，这本可能是一种生理的，或者病理的情况。

但是就在这个时候，热和血相结，那么随着这种出血，或者月经的出血，或者便血，或者尿血，这就象我们放血一样，血自下，下者愈，热随血减，热随血泄，没准儿这个膀胱蓄血证就形不成。由于一出血，这个郁热随着出血排出体外了，这就是血自下，下者愈的道理。这只有在血热初结，热盛，热迫血妄行，使出血增多，这个出血倒把热邪给排泄出去了，这个病就不再继续发展下去了。可是在一般的情况下，一般的人并没有这样的机会，不能够出现血自下，下者愈，怎么办？那你只能用泻热逐瘀的 *** 了。

接着往下看，要用泻热逐瘀的 *** 的话。由于这个病是由表证发展而来的，这叫表证兼里实。我们前面讲治则的时候，表证兼里实要先解表后攻里，这个治疗原则，在《伤寒论》中是特别强调的。“其外不解，尚未可攻，当先解外”。你要攻里话，你要泻热逐瘀的话，你要看看表邪解除了没有，如果表邪没有解除，应当先解表，“

外解已，但少腹急结者”。这里又补充了太阳蓄血证的另外一个主证，就是少腹急结，少腹急迫不适，少腹疼痛，急迫不适。用这个急字，少腹拘急疼痛，急迫不适，提示了热势重。凡是热重的证候都有急的表现，而没有说少腹硬，没有说少腹满。硬是医生摸着硬，满是病人自觉胀满。那说明有形的瘀血刚刚开始凝结，而说少腹急结，提示了热邪重而且热势比较急。“乃可攻之，宜桃核承气汤”。

大家想一想，这个证候是太阳蓄血证的初起阶段。热势重而且急，瘀血刚刚形成。在表邪解除以后，那么要专门治疗瘀热互结的话，是泻热为主呢，还是化瘀为主？泻热为主。因此在治法上应当是泻热化瘀。如果把活血化瘀放在前面，那就不大合适了，应当是泻热化瘀，以泻热为主，兼以化瘀，方子用桃核承气汤。

我现在问大家一个问题，我们在学方剂的时候，遇到过三个承气汤，这就是调胃承气汤、小承气汤和大承气汤。这三个方子，哪个是泻热为主的，哪个是能便为主的，哪个是既泻热又通便的。毫无疑问，大家都会回答，大承气汤是既泻热又通便的。现在我们就来区别调胃承气汤和小承气汤。调胃承气汤是由大黄，芒硝和甘草组成的，小承气汤是由大黄，枳实。厚朴所组成的。都是三个药，哪个方子以泻热为主？调胃承气汤泻热为主，显然小承气汤就是通便为主了。在《伤寒论》中桃核承气汤，是泻热为主兼有化瘀，应当用哪个方子做底方呢？当然用调胃承气汤作底方，因为调胃承气汤是泻热的。

后面在阳明病篇，我们会提到一个麻子仁丸，麻子仁丸，我们在方剂中也学过。麻子仁丸是干什么用的呢？是治疗小便多，大便干燥，大便秘结的。那么用麻子仁丸，主要的目的在于通便。大家还能记得吗。这样的话，我们按照道理来推测，麻子仁丸应当是以小承气汤为底方，还是应当以调胃承气汤为底方？当然是以小承气汤为底方，所以麻子仁丸的药物组成，就是“二仁一勺小承气”。两个人喝一勺小承气，方子就记住了吧。二仁是麻子仁和杏仁，“一勺”是一个芍药，小承气就是小承气汤，这就是麻子仁丸。从仲景桃核承气汤以泻热为主，用调胃承气作底方，麻子仁丸以通便为主，用小承气汤作底方来看，仲景心里非常清楚，泻热要用调胃承气，通便要用小承气。

桃核承气汤的药物组成，它是调胃承气汤，加桃仁活血化瘀，加桂枝在这里是干什么的，桂枝是温通的，它开血热之凝结。一般来说，要想开结的话，应当用温通的药。桂枝在这里开血热之凝结。它有开结气的功能，后世医家把它叫作“开结气”。证候虽然是一派的血热互结的临床表现，但是它是血热凝结，在用了一派寒凉药的同时，你加一个温通的、通阳化气的桂枝，利于血热凝结的，这种气机的疏导和开达，利于血热凝结的开达，所以后世医家把它叫作“开结气”。

桃核承气汤是一个泻热化瘀的方子，我们知道它是以泻热为主的，用于太阳蓄血证，血热初结阶段，热重而瘀血刚刚形成，是一个很好的方子。我们抓住这个病机以后，在临床上，用桃核承气汤，并不限于太阳蓄血证，只要是血热互结，热重而瘀血比较轻的，我们都可以应用。我们休息一会儿以后，就讲一讲，我在临床上，用桃核承气汤的一些病例。

好，休息一会儿。

老人为什么易发生便秘？（赠通便中药妙方）

老年人为什么易发生便秘?

有研究表明，便秘的患病率随年龄的增加而上升，老年人便秘者比青壮年要高2~3倍,65岁以上的老年人中，至少有1/5经常便秘，其中约有半数老年人要依赖通便药物排便。为什么老年人容易发生便秘呢?这与年老体衰、活动减少、饮食因素、精神心理因素、疾病因素、药物因素、以及体制发胖有关。

• 随着年龄增长，机体许多功能逐渐衰退，消化系统功能如唾液、胃酸、胰腺的分泌等功能均有不同程度的减退，小肠的吸收功能也降低，食物的消化吸收变慢。同时，老年人的胃肠道平滑肌变得松弛，如胃比较松弛，缺乏张力和弹性（胃张力低下），因此胃将食物送到十二指肠的速度减慢(胃排空延缓)，加之肠道蠕动变迟缓，因而食物或食物残渣在整个胃肠道滞留时间较长，容易发生便秘。

• 由于年老体衰、老年人多喜静而少动，缺乏锻炼，更使得腹肌、膈肌、肛提肌及肠壁平滑肌等的张力减退，松弛无力，因此造成排便动力缺乏及肠蠕动功能减弱，此乃老年人发生排便困难和便秘的重要因素之一。

• 老年人多有牙齿缺损，咀嚼能力下降，直接影响其饮食习惯，或不愿吃蔬菜、水果等富含纤维素的食物，或偏食过于精细少渣的食物，或食谱过于单调影响食欲而进食少，或饮水过少等，这些均易导致老年人便秘。

• 老年人多有脑动脉硬化，易发生精神抑郁、焦虑，或因患痔疮、肛裂、脱肛等，排便时疼痛而畏惧排便，精神紧张等，均能抑制便意出现便秘，拖延排便时间，使粪便在肠道内滞留时间过久而干燥，出现便秘。

• 老年人的体形常出现两种极端，或过于肥胖，或体质消瘦。若过于肥胖则影响腹肌、膈肌、提肛肌的收缩功能及肠道蠕动功能易出现便秘；而过于消瘦则腹肌、膈肌、肛提肌无力，也可因排便动力缺乏而出现便秘。

• 老年人常患有一些慢性病，如脑血管病、神经精神疾病、冠心病、肺心病、慢性心力衰竭、前列腺肥大等，这些疾病能直接或间接影响肠道功能而引起便秘。在服药治疗这些慢性病的过程中，有些药物能引发便秘，如服用一些影响肠蠕动的药物或抑制胃肠腺体分泌功能的药物就易引起便秘。

常用治疗便秘的单味中药有哪些？

大黄、莱菔子、番泻叶、苦杏仁、火麻仁、苏子、木香、肉苁蓉、郁李仁、生地黄、决明子、大腹皮、瓜蒌、桃仁、当归、何首乌、枳实、麦门冬、柏子仁、知母、锁阳、厚朴、桑葚、胖大海。

中医治疗便秘的著名方剂有哪些？

大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、厚朴三物汤、大黄附子汤、温脾汤、麻子仁丸、五仁丸、润肠汤、济川煎、活血润燥丸、黄龙汤、增液汤、木香槟榔丸、增液承气汤等。

妙用通便名方麻子仁丸治失眠

小编导读

在仲景经方之中，有一张“麻子仁丸”是行气通便、润肠泻热的经典方。但在近代名医曹颖甫先生的医案中，他治疗失眠患者的时候也选择了麻子仁丸。为什么要选择这张通便方治失眠呢？鲍艳举老师将结合自己的临床经验深入解析这则医案，带我们掌握麻子仁丸的应用要领。

徐左，能食，夜卧则汗出，不寐，脉大，大便难。

此为脾约。脾约麻仁丸一两。作三服开水送下

姜佐景按：本方以麻子仁为君，凡仁中皆有油质，功能润下，故借之以通便，施于虚弱体质之不胜攻伐者允宜。

独立全解

该患者初诊时症见：能食，夜卧则汗出，不寐，脉大，大便难。但从上述症状中，并不能非常确定该患者是实证还是虚证。

因为患者脉大有实证和虚证的区别，若脉大而实，重按有力，则考虑为阳明腑实证，可予承气汤类；若患者脉大而虚，重按无力，则考虑为阳明腑实证兼有津液亏虚、胃气亏虚等正虚证，为虚实错杂证，可予麻子仁丸，既可以清热通腑，又可以生津。

反观曹颖甫的治疗经过，曹颖甫根据患者能食，夜卧则汗出、不寐、脉大、大便难，考虑患者为里实热兼有津液亏虚之“脾约”证，故予麻子仁丸。故曹颖甫所理解的脉大，可能为脉大而虚，重按无力之象。

举一反三

麻子仁丸见于《伤寒论》第247条：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数；浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”本方是小承气加润下的麻仁、杏仁、芍药，和蜜为丸，安中缓下而不伤正。

本方适用于里实热证同时伴有津液亏虚的患者，症见：数日不解而无所苦，口干，小便短赤，舌质多为淡红或红舌，舌面多干燥少津，苔白或薄黄，或黄燥少津，脉细重按无力，并不一定局限于老年人、体虚之人或年轻女性患者。

若患者腹部隐痛，白芍的量可以加大，取芍药甘草汤之意，缓解挛急疼痛。

若患者腹胀明显，还可以合上四逆散或合用厚朴理气消胀。

若患者伴有口苦、胸胁苦满、脉弦，说明合并有少阳病，可以合上小柴胡汤。

若患者口干明显、脉滑，可以合上白虎汤加强清热之功。

名家医案解析

《经方实验录》是近代著名中医经方家曹颖甫与其弟子姜佐景临证的100例病案，详细阐述了师生二人数十年运用经方治病的经验。对于这样的名家医案，我们应该如何研读才能从中真正有所学、有所悟？鲍艳举、花宝金两位老师为我们开创了一个值得学习的模式——

中国中医科学院广安门医院鲍艳举、花宝金所著《独立全解<经方实验录>医案》，完全独立解析了100则经方医案，相当于临床带教、现场诊治100个疑难病患。《独立全解<经方实验录>医案》的医案解析，突出“现在进行时”，还原真实的思考过程、思辨的细节。改“斩钉截铁”的平铺直叙，为“一波三折”的疑问：对复杂的疑难病证反复权衡，从多种可能性中，选择相对妥当的一种或几种。名家为何如此辨证？辨为其他证型是否可以？名家为何如此用方，用其他类似方药是否可行？以连珠炮的疑问，彰显独立思考和深入探究的真实细节。

版权声明

本文部分内容选自《独立全解<经方实验录>医案（第二版）》（中国中医药出版社出版，鲍艳举 花宝金编著），最终解释权归原作者所有,由悦读中医推荐发表，未经授权，请勿转载！

很多人的便秘，属于寒性便秘，必须温化才行，这个经方少不了！

在一般人眼中，便秘，就是体内有火，这些火把肠道里的津液给烤干了，所以大便变得干燥难下，形成便秘。这种类型的便秘，可以称作“火秘”，总之，是缺水了。

火秘的原理简单，大家容易接受，所以治起来也比较简单，可以用《伤寒论》里的小承气汤来治，如果情况不严重，可以用点麻子仁丸（药店有中成药）润肠通便。

同时，老年人肠燥津亏，平时可以吃点黏滑的食物，比如羊血、猪血，喝一点牛奶，这些食物都有滋阴的功效，有助于通便。

但是，现实生活中，还有一种“寒秘”，不为人所知，很多人也意识不到这个问题，但我们的医圣张仲景在《金匮要略》里提到了，也就是大黄附子汤证。

寒秘，是什么原理呢？

其实也非常简单，只是很多人不敢往这方面想罢了。

举例而言，天气寒冷，河水结冰，冻成冰块，水就会凝滞起来，就起不到滋润作用了。

与此类似，人的腹部，如果有很多寒气，凝滞了肠中津液，就会导致津液不能顺畅流动，也会造成大便秘结。仲景先师对此的治法就是：“此寒也，当以温药下之，宜大黄附子汤。”

仲景在此提出用温药，就是温化腹中寒气，把腹中的冰冷给化掉，这样，津液反而得散，便可以濡润肠道，促进排便。

由此可以看出，中医对于便秘问题，有不同的治法，这就叫辨证论治，非常灵活，此路不通，就走别路。

大黄附子汤原方如下：

大黄、细辛、熟附子

方中的附子，是大热之药，可以温散寒凝，很多寒性疾病，都会用到附子散寒。比如，脾胃虚寒，我们会用到四逆汤，四逆汤的主药就是附子，喝完这类药，你会觉得肚子里热滚滚的。

光附子还不够，仲景还在里面加了一味细辛。细辛，味道辛辣，它比花椒还要麻辣，说其性如火，毫不过分。

细辛和附子一样，也是一味热药，它能温中散寒，在这里可以辅助附子散除寒邪的。

古人说，细辛能深入至阴之分，通阳散寒。至阴之分，就是说比较深的地方，细辛都能钻进去发挥散寒作用。

附子、细辛二药合用，便能温化寒凝，散寒开结。

然后，就轮到大黄发挥作用了，我们都知道，大黄是通便药，古人说它能“通地道”，地道就是大肠，它能促进胃肠蠕动，胃肠动的快了，就能促进排便。

当然，在这种寒性便秘中，必须有附子、细辛打前阵，先把寒邪温化开，大黄才能发挥通下功能。如果光用大黄，不但起不到通便的效果，而且因为大黄性寒，反而会增加寒凝便秘的风险。

所以，山东中医药大学的元老李克绍老先生说：“寒不去，则结不开，结不开则大黄无用武之地。”

现在三药合用，2温1通，则腹中寒气消散，津液得布，大便能通。

说到这里，大家对温下应该有所认识了。

可是，怎么辨别一个人的便秘是“寒秘”、“热秘”呢？

首先看舌苔：热秘因为有热，舌苔津液因热受伤，就会比较干燥少津。如果像《伤寒论》所讲的那种大热，还会导致舌苔干燥、发黑，像是烤糊的煎饼一样。

而寒秘，因为津液凝滞不化，并不缺水，所以舌苔一般发白，发白说明有寒，水汪汪的说明有津，另外，舌体胖大，说明水液充斥，并不缺少津液。

除了看舌苔，还要问病人的痛苦。

一般情况下，热秘，只是缺少津液，大便虽然秘结难下，但是腹中并不疼痛，仅仅是蹲便时间长而已，除此之外，别无所苦。很多老年人便秘，就是蹲厕时间长，肚子并不难受。

而寒秘，因为腹中有寒气凝聚，所以病人往往会伴随腹中疼痛。所以，大黄附子汤，不单治便秘这一个症状，最关键的，它对于腹痛+便秘这种组合，最有效果。

腹痛+便秘，有时候是单纯的便秘，有时候可能是别的疾病，比如一些肠梗阻患者，就是肚子痛，同时便秘。又比如，一些胃炎的患者，就是腹部疼痛，同时伴随便秘。

如果单纯寒秘，没有疼痛，可以减少用量，用一半的量即可。

如果既有便秘，又有腹痛，就可以加大药量，达到通便治病的效果。

治寒性便秘，除了大黄附子汤，临床上还有用“半硫丸”的，就是半夏和硫磺做成丸剂服用。

其中硫磺大热，可以暖火助阳，消除腹部阴寒，而半夏可以降胃气，胃气一降，则肠中糟粕可以随之而下。

最后，还有一个办法，就是买点肉苁蓉片泡水。

肉苁蓉性温，同时质地又比较油润，既能消除腹部寒凝，又能润肠通便，最为稳妥。

以上就是治冷秘的三个 *** ，如果冷秘比较严重，可以用大黄附子汤，如果想长期吃，可以用半硫丸，这样每天服用方便。而肉苁蓉最为稳妥。大家可以根据自己情况选择使用。

中医如何治疗便秘？看这六张图就够了，通俗易懂

我们的大肠就像一条九曲十八弯的河流，便便就是这条河里的帆船，而这艘帆船的梦想就是驶向大海。

便秘就是一艘帆船想驶出河流、冲向大海，但就是千呼万唤驶不出去......

下面我们就聊聊，这条便便帆船为什么千呼万唤驶不出去？

一、风平浪静

便便帆船想要前进是需要动力的 ，这个动力就是气血。气是河道里的风，血是河里的波浪。

如果气虚，风力不足，便便帆船就会寸步难行；如果血虚，河流没有波浪了，便便帆船也会前进得很艰难。

这个时候就需要来点风，来点浪......

气虚便秘就需要一碗补气的黄芪汤或者补中益气汤，血虚便秘就需要来一碗补血通便的四物汤或者润肠丸。

只有气血充足，便便帆船才能获得前行的动力，才能“乘风破浪会有时，直挂云帆济沧海”。

二、风浪受阻

如果风、浪都被阻挡了，不能到达河道中，便便帆船也不能获得前行的动力。

这就是气滞或者血瘀导致的便秘，气血被堵住了，就不能到达肠道来推动便便前进了。

这个时候就需要把挡住风浪的大山给炸开。

气滞便秘就要来点行气通便的六磨汤；血瘀便秘就要来点活血的药，李东垣就常用桃仁、红花、当归尾等活血药来治疗瘀血导致的便秘。

只有气血运行通畅了，便便帆船才能荡起双桨高声歌唱：“没有什么能够阻挡，我对自由的向往......”

三、河水枯竭

如果由于天气炎热、干旱无雨导致河水枯竭，水不能行舟，便便帆船就会搁浅躺尸。

当肠道里火热太旺，津液不足，干燥的便便就会被困住。就这是中医说的燥热便秘或阴虚便秘。

燥热便秘可以用麻子仁丸、承气汤之类的泄热通便；

阴虚便秘可以用增液汤来滋阴润燥而“增水行舟”。

只有气温降低、甘露降临，我们的便便帆船才可以继续起航追梦了。

四、河水封冻

如果气温太低，河道都被冰封，便便帆船也会被冰冻，那只有在冰上唱《一剪梅》了。

阳气虚弱、寒湿冷积太盛，都能导致肠道被“冻”住。这就是中医讲的阳虚便秘和冷积便秘。

阳虚便秘就可以用济川煎、理中汤温补阳气而通便；冷积便秘可以用温脾汤、大黄附子汤之类的温里散寒通便。

只有天气转暖，冰雪融化，河水解冻后，便便帆船才可以顺流而下，奔流入海。

五、河道上游堵塞

三焦是水液运行的通道，如果三焦不通，水津就会停在身体的其他部位，不能到达肠道，肠道也是会缺水滴，大便也是会干燥难解滴。

就好像是河流上游修了一个三焦大坝，如果大坝堵住了，河水不能到达下游，下游的河道也会缺水，便便帆船也会搁浅。

这个时候就需要打通三焦大坝的堵塞，开闸放水.....

开闸放水可以使用疏通水道的五苓散、苓桂术甘汤，或者疏通三焦的小柴胡汤之类的。也可以用宣降上焦肺气的桔梗、紫菀、杏仁之类的。

六、淤泥、垃圾太多

如果河道里淤泥、垃圾太多，便便帆船也会前行得十分艰难。

肠道湿热、寒湿、痰湿就像是河道里的淤泥、垃圾。湿性黏滞，阻碍气机，气机不畅，浊气不降，便便就出不去。这就是中医讲的湿秘。

只有把河道里淤泥、垃圾清除了，才能让便便帆船正常航行。

治疗大法就是祛湿。根据湿热、寒湿、痰湿的不同，可以选择三仁汤、厚朴温中汤、二陈汤等等......

。。。。。。。。

以上只是便秘比较常见的几种情况，当然还有其他没有说到的情况，比如旅途便秘、心理性便秘，等等。

中医治疗便秘的 *** 有很多的，不仅仅是泻下，还有增水行舟，河道清淤，解冻河道，开闸放水，等风来，等浪来......

提醒：不能见到便秘就用芦荟、大黄、芒硝之类的泻下药，如果长期依赖泻下药通便就可能会损伤脾胃，或引起其他更严重的问题。

临床上，有很多人长时间依赖香丹清、芦荟胶囊、三 *** 来通便，这样的便秘病人治起来就会比较麻烦。

5种常用于中老年人便秘、习惯性便秘的中成药，建议收藏

现在很多人调理便秘有个误区，包括一部分医生和爱好者，一旦遇到便秘，就觉得是有火，就非要用大黄来泡水，结果苦寒伤了正气，要么变成了腹泻，要么便秘越来越重，而且把人搞得越来越虚。尤其是中老年人、儿童、产后、身体虚弱、长期便秘的人。

这类人群如果发生便秘的情况，应首先考虑用缓和的润下药来润大便，而不是用大黄、番泻叶这类猛烈的攻下药。即使用大黄，也应该考虑配伍补虚药、润下药。

润下药能润燥滑肠，更适用于肠燥津亏，虚秘、久秘，老年人便秘。

1、麻子仁丸（又名脾约丸）

来源

《伤寒论》，入汤剂，有中成药麻仁丸。

组成

麻子仁、芍药、枳实、大黄、厚朴、杏仁、蜂蜜。

功能

润肠通便。用于脾约证。脾约证，指脾虚津少，肠液枯燥，以致大便艰涩难出的病证。

症状常见大便干结，小便频数，甚至长达十天不大便，舌质红，苔黄干，脉浮数。

应用

现代常用于体虚及老年人肠燥便秘，习惯性便秘。

注意

（1）本方虽然归为缓下、润下之剂，但药中仍有较多攻下、破气、导滞的药（内含小承气汤），所以，体虚、老年人不宜久服。

（2）孕妇不宜。女性经期、哺乳期慎用。

（3）服用后出现大便稀溏时，应立即停服。

2、济川煎

来源

《景岳全书》，入汤剂，目前尚无相关中成药。

组成

肉苁蓉、当归、牛膝、泽泻、升麻、枳壳。

功能

温肾益精，润肠通便。用于肾阳虚弱，精津不足之便秘。

常见症状大便秘结，小便清长，腰膝酸软，苔白，脉沉迟。

应用

常用于老年人便秘、肠结核、慢性肾上腺皮质功能减退等属于肾阳虚弱，精津不足者。

注意

实证便秘、热邪伤津以及阴虚便秘忌用。

3、通便灵胶囊

来源

《中国药典》，中成药。

组成

番泻叶、当归、肉苁蓉。

功能

邪热导滞，润肠通便。用于热结便秘。

应用

常用于长期卧床便秘，一时性腹胀便秘，老年习惯性便秘。

注意

（1）服药期间忌食生冷、辛辣、油腻食物。

（2）孕妇不宜。女性哺乳期、月经期，慎用。

4、苁蓉通便口服液

来源

《中国药典》，中成药。

组成

何首乌、肉苁蓉、炒枳实、蜂蜜。

功能

滋阴益肾，润肠通便。

应用

常用于中老年人、病后、产后等虚性便秘，习惯性便秘。

注意

（1）孕妇慎用。

（2）年轻体壮者便秘时，不宜服用。

（3）服用后出现大便稀溏时，应立即停服。

5、增液口服液

来源

《中国药典》，中成药，处方药。

组成

玄参、地黄、麦冬。

功能

养阴生津，增液润燥。

应用

用于高热过后，津液亏损所致便秘，兼见口渴咽干，口唇干燥，小便短赤，舌红少津。

注意

（1）孕妇慎用。

（2）脾虚便溏者慎用。

（3）本药为处方药，需凭医师处方购买。

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总结：5种中成药（方剂）的比较

1、@黄药师手记再次提醒，本篇所有药均只适用于虚性便秘，即习惯性便秘、老年人便秘、身体虚弱者便秘等情况。不适用于实证便秘，如青壮年便秘，兼有腹胀痛拒按等症状。

2、麻子仁丸（脾约丸、麻仁丸），虽然是润下药，但仍有一部分攻下导滞成分，更适合虚证不重，脾虚且肠胃仍有一些燥热，导致津液不足，引起的便秘、大便干结，即脾约证。

2、济川煎，用于肾阳虚弱，精津不足所致便秘。用于兼有一些肾阳不足的症状，如腰膝酸软，小便清长等。

3、通便灵胶囊，用于热结便秘，有一定泻热作用，除了可用于长期卧床便秘、老年习惯性便秘外，还可用于一时性腹胀便秘。

4、苁蓉通便口服液，作用缓和，以补虚滋阴和润肠为主，可用于中老年人、病后、产后等虚性便秘，习惯性便秘。

5、增液口服液，需凭处方购买，适用于高热之后，津液亏虚所致便秘，症状还兼有口渴咽干，口唇干燥，小便短赤者。

参考资料：

《伤寒论》《景岳全书》《中国药典》《方剂与中成药》

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麻子仁丸治“脾约”，该怎么理解？真的是“脾强胃弱”吗？

李心机肖相如频道

导读：今天跟着李心机先生学习“脾约”与“麻子仁丸”。

脾约，首见于《伤寒论》第179条：“太阳阳明者，脾约是也”。

对其脉证分析，施方用药则见于第247条：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”本条另见于《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》篇。

对本证病机的认识，后世看法不一。

成无己的注释，对后世影响较大，后世不少注家原文转录成氏的文字。

成氏云：“趺阳者，脾胃之脉，诊浮为阳，知胃气强；涩为阴，知脾为约。约者，俭约之约，又约束之约。《内经》曰：饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输于膀胱，水精四布，五经并行，是脾主为胃行其津液者也。今胃强脾弱，约束津液，不得四布，但输膀胱，致小便数，大便难。”

此后，方有执承袭成说，云：“浮为盛阳，故主胃强，涩为阴虚，故小便数。约，约束也，胃为脾之合，脾主为胃以行其津液，胃强则脾弱，脾弱则不能为胃行其津液以四布，使其得以偏渗于膀胱，为小便数，大便干而胃实，犹之反被胃家之约束而受其制，故曰其脾为约。”

汪琥对成说之“胃强脾弱”进行诠释：“成注以胃强脾弱，为脾约作解，推其意，以胃中之邪热盛为阳强，故见脉浮，脾家之津液少为阴弱，故见脉涩。仲景用麻仁丸者，以泻胃之阳，而扶脾之阴也。”

经过汪琥的诠释，成无己的脾弱变成为“脾家之津液少而为阴弱”。

至程郊倩则始明言，脾约为脾阴不足。

程曰：“脾约者，脾阴外渗，无液以滋，脾家先自干槁了，何能以余阴荫及肠胃，所以胃火盛而肠枯，大便坚而粪粒小也。麻仁丸宽肠润燥以软其坚，欲使脾阴从内转耳。”

自成无己把脾约解作为脾弱以来，注家们对成氏之说多有阐释、发挥而少有异议和驳正者。

唯喻昌对成氏之说颇不以为然，曾就这个问题答门人问：

“门人问脾约一症，胃强脾弱，脾不为胃行其津液，如懦夫受其悍妻之约束，宁不为家之索乎？

余曰：何以见之？

曰：仲景云，趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便为难，其脾为约，麻仁丸主之。以是知胃强脾弱也。

余曰：脾弱即当补矣，何为麻仁丸中反用大黄、枳实、厚朴乎？”

“仲景说胃强，原未说脾弱”，“设脾气弱即当便泄矣，岂有反难之理乎？相传谓脾弱不能约束胃中之水，何以反能约束胃中之谷耶?”

喻氏的反诘有理而有力，所言“相传谓”不就是指自成说之后方有执等因袭之相传吗？这一“相传”而至今日，目前教科书中流行的说法仍不离成说之窠臼。

喻昌之诘问，虽历经350年之久，但今天读起来，仍显得是那样的有理有力。

脾约不是脾弱，更不是脾虚。

本证的主要脉证是趺阳脉浮而涩，大便硬，小便数。仲景把本证的病机归纳为“其脾为约”。

自成无己把“脾约”讲成“脾弱”，谓“今胃强脾弱，约束津液不得四布”以来，历经方、汪、柯、程等的阐释，仲景书中的“脾约”被置换成“脾弱”进而又变作“脾阴虚”。

近人又把脾约讲成是“脾虚津亏肠燥，而致大便坚硬难出”，又有云：“涩主脾阴不足，且胃热约束脾之转输功能，不能为胃行其津液，使津液偏渗膀胱”等等。

由“脾约”——“脾弱”——“脾阴虚”恰似一个“偷梁换柱”的过程。

本证的主要症状是大便硬和小便数。仲景对大便与小便之间的内在关系深有认识。

《伤寒论》第105条云：“若小便利者，大便当硬”。

第244条云：“小便数者，大便必硬”。

第250条：“太阳病，若吐，若下，若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈”。

第251条：“若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之”。

第174条方后注云：“以大便硬，小便自利，去桂也；以大便不硬，小便不利，当加桂。”

又《金匮要略·痉湿暍病脉证治》云：“湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。”

从以上各条文可见，在仲景的认识中，大便的溏与硬和小便量的多与少是互为因果的。大便溏，小便量必少；大便硬，小便量必多。

大便硬，小便数，其病在胃；大便溏，小便少，其病在脾。

如果把脾约证的病机讲成是脾弱或脾虚，那么它的主要症状应当是大便溏，小便少。

此正应喻昌所言，“设脾气弱，即当便泄矣”，而本证原文的表述恰恰与此相反。

有人讲，涩主脾阴不足，从而把本证的病机讲成是脾阴虚。

脾阴虚的病机当是在仲景之后大约1500年才认识到的。其代表人物当是与方有执几乎同时代的缪希雍。

脾阴虚与胃阴虚、脾阳虚长期混淆，至明清以后才从实践到理论逐渐被认识，至现代才予以明确和鉴别。

显然，用脾阴虚解释仲景之脾约，既违背了历史与逻辑，又违背了仲景的思路。

而且，脾阴虚具有众所周知的临床症状以及相应的治疗 *** 与方药，这与本证原文所表述的主要症状、治法和方药显然悖逆。

单就麻子仁丸来说，不论怎样兜圈子，要把它讲成是滋养脾阴的方剂，都是难以自圆其说的。

本证的脉涩，这是小便量多，津液过多耗损的外在反映。

冉雪峰先生指出：“濇缘小便数，不是濇乃小便数，因果未容倒置。”

而为什么小便数？注家并未作出深入的解释，方有执有一个令人难以信服的说法是“津液偏渗膀胱”。至于为什么会“偏”渗膀胱，并未言及。这里的一个“偏”字宛若盾牌而遮盖了一切，最终还是以脾虚或脾阴虚为由。

脾约证的病机重点在胃而不在脾。

太阴主湿，功在运化，运化主要是输布津液的过程；阳明主燥，功在燥化，燥化主要是调节、消耗津液的过程。

运化和燥化是水液在体内的输布、气化、濡润、耗散、排泄总过程的两个方面。前者是“供”，后者是“需”。

这“供”和“需”之间的稳定关系既是脏腑功能活动正常的标志，又是脏腑功能活动必不可少的条件。

如果脾虚，运化功能低下，津液不能正常输布，则水液停而为饮，如苓桂术甘汤证就属于这个类型。不言而喻，其病机重点在输布的过程。

在症状上，一方面，由于水液内停水不化气而大便鹜溏，小便量少，如《金匮要略·水气病脉证并治》所云：“趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏”；

另一方面，由于输布不利，水液不能满足阳明燥化的正常需要而口渴。

如果脾的运化功能正常，津液得以正常输布，但由于阳明燥化不足，津液的正常耗散降低，调节失宜，也能导致水液泛溢而为饮。

这时病机重点则在燥化过程。

阳明病篇中的第243条吴茱萸汤证就属于这个类型的典型表现。

对此，冉雪峰先生曾有论述：“燥从湿化，湿胜则燥从其化，燥盛则湿反其化。本燥屎（指第238条、239条、240条、241条、242条），即是燥化太过，本条（指第243条）又兜转穷到燥化不及。”

如果把吴茱萸汤证的基本病机概括为燥化不及，那么与此恰恰相反的脾约证的病机则应当概括为燥化太过。

具体说，就是脾的运化功能正常，津液虽得以输布，但由于阳明燥化太过，加速了津液的耗散和排泄，因而体内对水液需求增大，反映在脉象上就是“趺阳脉涩”。

阳明燥化功能亢奋，即“胃气强”，反映在脉象上就是趺阳脉浮。

与阳明燥化功能亢奋对比，太阴运化功能则相对不足，津液输布“供不应求”，太阴脾的运化功能受到阳明胃的燥化功能的制约。

这才是“趺阳脉浮而涩”，“其脾为约”的机制。

应当看到，肠道干涩仅是整体病机变化的局部反映。

如果把吴茱萸汤证和脾约证对比来看，前者是胃阳不足，阳明燥化不及；后者则是胃阳病理性亢奋，阳明燥化太过。因此二者基本病机都在阳明胃，而不在太阴脾。

注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《<伤寒论>疑难解读》，李心机著，人民卫生出版社出版，1999.03。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。

封面图来源于摄图网。

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